Motherisk-Haaranalysen als forensischer Beweis
01
Was Institutionen akzeptierten
Haarstrangtests des Motherisk-Labors galten als zuverlässig genug, um Drogen- oder Alkoholkonsum beziehungsweise entsprechende Expositionen in Kinderschutz- und Strafverfahren festzustellen.
02
Was die Evidenz heute stützt
Haaranalysen können in der Toxikologie aussagekräftig sein, wenn validierte forensische Verfahren, Bestätigungstests, Kontaminationskontrollen und eine entsprechend vorsichtige Interpretation eingesetzt werden. Die Methoden und Auswertungen des Motherisk Drug Testing Laboratory zwischen 2005 und 2015 erfüllten jedoch international anerkannte forensische Standards nicht und wurden für die Verwendung als Beweismittel als unzureichend und unzuverlässig beurteilt.
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Evidenz zur übergeordneten Überzeugung
Quellen, Fundstellen und Erläuterungen öffnen
- DokumentiertHistorische ÜberzeugungInnocence at Stake — Motherisk Hair Analysis Independent ReviewPublic Prosecution Service of Canada
Fundstelle: Chapter 6, section IV(a), laboratory history and Lang Review findings (footnotes 194–200)
Fasst die Lang-Untersuchung zusammen, einschließlich der Entwicklung des Labors von klinischen zu forensisch genutzten Tests, seiner Verwendung bei Tausenden Proben von 2005 bis 2015 und der Feststellung, dass die Tests für Kinderschutz- und Strafverfahren unzureichend und unzuverlässig waren.
- StütztHeutige KorrekturInnocence at Stake — Motherisk Hair Analysis Independent ReviewPublic Prosecution Service of Canada
Fundstelle: Chapter 6, section IV(a), Lang Review findings on unconfirmed ELISA results, forensic standards and interpretation (footnotes 197–199)
- DokumentiertAuswirkungenHarmful impacts: The reliance on hair testing in child protectionGovernment of Ontario
Fundstelle: Executive summary p. v and notes 1–4; chapter 4, p. 42 and note 155
Dokumentiert mehr als 24.000 Haarproben von über 16.000 Personen, die zwischen 2005 und 2015 für Kinderschutzzwecke untersucht wurden, und hält fest, dass die spätere Motherisk-Kommission ungefähr 1.271 Fälle von Children’s Aid Societies überprüfte.
04
Auswirkungen
Motherisk war kein isolierter Laborfehler. Zwischen 2005 und 2015 untersuchte das Labor für Kinderschutzzwecke mehr als 24.000 Haarproben von über 16.000 Personen. Nachdem die Tests als Beweismittel für unzureichend und unzuverlässig beurteilt worden waren, richtete Ontario eine Kommission ein, die nach ihrem Bericht ungefähr 1.271 Fälle von Kinderschutzorganisationen prüfte, um möglicherweise Betroffene zu identifizieren.
Einordnung
Das Problem war nicht, dass Haaranalytik als toxikologisches Verfahren grundsätzlich bedeutungslos wäre. Entscheidend war vielmehr, dass sich ein Krankenhauslabor von klinischer Diagnostik zu Untersuchungen entwickelte, die für rechtliche Tatsachenfeststellungen verwendet wurden, ohne die Validierung, Bestätigungstests, Qualitätskontrollen, Ringversuche und zurückhaltende Interpretation, die von einem forensischen Labor erwartet werden.
Sobald ein Laborbefund in ein Kinderschutzverfahren einging, konnte er beeinflussen, wie Behörden und Gerichte Drogen- oder Alkoholkonsum von Eltern bewerteten. Ein technischer Messwert erhielt dadurch institutionelle Folgen weit außerhalb des Labors. Ontario musste deshalb nicht nur die Analytik, sondern auch nachgelagerte Entscheidungen überprüfen, die sich auf diese Ergebnisse gestützt haben könnten.
Für Kinderschutzzwecke untersuchte Haarproben, 2005–2015
In diesen Tests erfasste Personen
Von der Motherisk-Kommission geprüfte Kinderschutzfälle
Ein geprüfter Fall ist nicht gleichbedeutend mit einem Fall, in dem der Test das Ergebnis bestimmt hat. Der Bericht nennt eine ungefähre Zahl; bei seiner Abfassung wurden noch Fälle geprüft.
Historische Zahlen und Wirkungen werden als kontextgebundene Evidenz dargestellt, nicht als universelle Kausalbehauptung.
Institutionelle Episode 01
Ontario, Kanada
Nordamerika
Zwischen 2005 und 2015 untersuchte das Motherisk Drug Testing Laboratory am Hospital for Sick Children in Toronto Tausende Haarproben auf Drogen- und Alkoholkonsum oder entsprechende Expositionen. Die Ergebnisse wurden vor allem in Kinderschutzverfahren und in einzelnen Strafverfahren verwendet. SickKids schloss das Labor im April 2015 dauerhaft. Am 22. April, während die unabhängige Untersuchung noch lief, wies Ontario die Children’s Aid Societies an, Haarstrangtests auf Drogen und Alkohol nicht mehr zu verwenden oder sich darauf zu stützen. Der am 17. Dezember 2015 veröffentlichte Bericht der Lang-Untersuchung bewertete die Motherisk-Tests des überprüften Zeitraums als unzureichend und unzuverlässig für die Verwendung als Beweismittel und stellte fest, dass international anerkannte forensische Standards nicht erfüllt waren. Eine weitere Kommission nahm im Januar 2016 ihre Tätigkeit auf, um möglicherweise betroffene Kinderschutzfälle zu überprüfen.
Beteiligte Institutionen
- Motherisk Drug Testing Laboratory am Hospital for Sick Children (SickKids)
Institutioneller Kontext
Motherisk-Ergebnisse liefen durch das gesamte Kinderschutzsystem Ontarios: Children’s Aid Societies beauftragten oder nutzten die Tests, und Ergebnisse gelangten in Verfahren vor Gerichten in Ontario. Die zahlreichen nachgelagerten Stellen bildeten einen verteilten institutionellen Apparat aus Kinderschutzorganisationen und Gerichten in Ontario, nicht eine einzelne Institution. Das Labor warb bereits 2001 bei Children’s Aid Societies für seine Leistungen. Die Jahre 2005–2015 bezeichnen den von der Lang-Untersuchung erfassten Testzeitraum, nicht den Beginn der institutionellen Nutzung.
Warum sich die Annahme hielt
Administrative ÜbernahmeErgebnisse eines Krankenhauslabors wurden in Kinderschutzermittlungen und Gerichtsverfahren Ontarios übernommen, sodass klinisch geprägte Tests als forensische Beweismittel in einem verteilten öffentlichen System wirkten.
Wie die institutionelle Korrektur verlief
Korrigiert2014–2018 Überprüfung und Einstellung der Nutzung
Maßnahme: SickKids schloss das Labor; Ontario untersagte die Nutzung von Haaranalysen im Kinderschutz und richtete Überprüfungsverfahren ein.
Ontario setzte die unabhängige Untersuchung im November 2014 ein. Die Laborschließung und die Anweisung vom 22. April 2015 gingen den abschließenden Feststellungen im Dezember voraus. Die anschließende Kommission wurde mit Wirkung vom 15. Januar 2016 eingesetzt und legte im Februar 2018 ihren Bericht vor. Das Labor stellte die Tests ein; die Anweisung untersagte die Nutzung von Haaranalysen im Kinderschutz. Die Kommission befasste sich mit möglichen Auswirkungen auf frühere Kinderschutzentscheidungen. Diese Korrektur belegt nicht, dass jede betroffene Entscheidung aufgehoben wurde oder jede Familie Abhilfe erhielt.
Folgen
- Haaranalysen wurden in Kinderschutzverfahren in ganz Ontario verwendet
- Laborbefunde galten als Beleg für Drogen- oder Alkoholkonsum beziehungsweise entsprechende Expositionen
- Ontario wies die Kinderschutzbehörden an, Motherisk-Haaranalysen nicht mehr zu verwenden oder sich darauf zu stützen
- Eine unabhängige Untersuchung und anschließend eine Kommission sollten die Folgen der Tests aufarbeiten
Evidenz für diese Episode
8 EvidenzbeziehungenQuellen, Fundstellen und Erläuterungen öffnen
- DokumentiertInstitutionelle KorrekturOrder in Council — Motherisk CommissionGovernment of Ontario
Fundstelle: Order in Council 4/2016, January 13, 2016, preamble and paragraphs 1–3; reproduced in the commission report, appendix 2a, appendix pp. 25–26
Dokumentiert die amtliche Feststellung, dass die Motherisk-Haarstrangtests von 2005 bis 2015 als Beweismittel in Kinderschutz- und Strafverfahren unzureichend und unzuverlässig waren.
- DokumentiertMechanismusInnocence at Stake — Motherisk Hair Analysis Independent ReviewPublic Prosecution Service of Canada
Fundstelle: Chapter 6, section IV(a), laboratory history and use in child-protection and criminal proceedings; Lang Review findings (footnotes 194–200)
Fasst die Lang-Untersuchung zusammen, einschließlich der Entwicklung des Labors von klinischen zu forensisch genutzten Tests, seiner Verwendung bei Tausenden Proben von 2005 bis 2015 und der Feststellung, dass die Tests für Kinderschutz- und Strafverfahren unzureichend und unzuverlässig waren.
- DokumentiertFolgenHarmful impacts: The reliance on hair testing in child protectionGovernment of Ontario
Fundstelle: Report of the Motherisk Commission, executive summary p. v and notes 1–4; chapter 1, pp. 3–8; chapter 2, p. 9; chapter 4, p. 42 and note 155
Dokumentiert mehr als 24.000 Haarproben von über 16.000 Personen, die zwischen 2005 und 2015 für Kinderschutzzwecke untersucht wurden, und hält fest, dass die spätere Motherisk-Kommission ungefähr 1.271 Fälle von Children’s Aid Societies überprüfte.
- DokumentiertInstitutionelle KorrekturOntario Expanding Mandate for Review of Motherisk ProgramGovernment of Ontario
Fundstelle: April 22, 2015 release, expanded-mandate bullets and paragraph beginning "In addition"; directive reproduced in the commission report, appendix 1a, appendix p. 15
Dokumentiert die Überprüfung der Motherisk-Methoden anhand international anerkannter forensischer Standards und die Anweisung der Provinz, dass Children’s Aid Societies die Haaranalysen unverzüglich nicht mehr verwenden oder sich darauf stützen sollten.
- Ordnet einKontextUpdate on Motherisk Program at The Hospital for Sick ChildrenThe Hospital for Sick Children
Fundstelle: September 29, 2017 update, first body paragraph beginning "TORONTO, ON"
Bestätigt, dass SickKids das Motherisk Drug Testing Laboratory im April 2015 nach aufgekommenen Bedenken dauerhaft schloss.
- DokumentiertInstitutioneller TrägerHarmful impacts: The reliance on hair testing in child protectionGovernment of Ontario
Fundstelle: Chapter 1, p. 3, "The Motherisk Drug Testing Laboratory" and notes 20–23
Benennt das Labor von SickKids und dokumentiert, dass es bereits 2001 bei Children’s Aid Societies für Haaranalysen warb, also vor dem von der Lang-Untersuchung erfassten Testzeitraum.
- DokumentiertInstitutionelle KorrekturHarmful impacts: The reliance on hair testing in child protectionGovernment of Ontario
Fundstelle: Chapter 1, pp. 4–8; appendix 1a, appendix p. 15; appendix 2a, appendix pp. 25–26; letter of transmittal dated February 26, 2018
Unterscheidet die unabhängige Untersuchung von 2014, die Schließung und Anweisung vom April 2015, die Feststellungen im Dezember und die anschließende Kommission von 2016–2018.
- DokumentiertInstitutionelle KorrekturUpdate on Motherisk Program at The Hospital for Sick ChildrenThe Hospital for Sick Children
Fundstelle: September 29, 2017 update, first body paragraph beginning "TORONTO, ON"
Das Krankenhaus bestätigt die dauerhafte Schließung seines Drogentestlabors im April 2015.
QuellenregisterJede Quelle wird einmal geführt und kann mehrere präzise Evidenzbeziehungen tragen.5 Quellen
- 01Innocence at Stake — Motherisk Hair Analysis Independent ReviewPublic Prosecution Service of Canada3 Evidenzbeziehungen
- 02Ontario Expanding Mandate for Review of Motherisk ProgramGovernment of Ontario1 Evidenzbeziehung
- 034 Evidenzbeziehungen
- 041 Evidenzbeziehung
- 05Update on Motherisk Program at The Hospital for Sick ChildrenThe Hospital for Sick Children2 Evidenzbeziehungen